“Tenía un fuerte dolor de estómago de varios días, acudí un sábado en la mañana a la emergencia de un centro médico de la capital, allí me dijeron que dado los días que llevaba con el dolor lo mejor era acudir a consulta con un médico general. Subo al cuarto piso de esa clínica donde está el consultorio de una doctora, toco su puerta y visiblemente enojada y sin responder el saludo de los buenos días dijo abruptamente: ‘Yo cobro 1,500 pesos y no me importa qué seguro tengas, si no tienes los 1,500 no puedo atenderte’, seguido siguió refunfuñando en el pasillo algo relacionado a su queja con las ARS, dejándome sola frente a su escritorio para que decidiera si me atendería con ella por ese monto, revisé mi monedero y me fui”.
Este fue el testimonio de una paciente que sin fondos suficientes acudió a un centro de salud privado, su seguro médico le cubre el 80 % de las consultas médicas y aunque salió con la intención de recibir una atención gratuita en una sala de emergencias, la diferencia a pagar por una consulta es de 300 a 500 pesos, según su ARS.
Las relaciones entre las Aseguradoras de Riesgos de Salud (ARS) y los doctores nunca estarán bien, sentenció Senén Caba, presidente del Colegio Médico Dominicano (CMD), y ese malestar afecta los bolsillos de los pacientes que aparte de las deducciones a su salario para el Seguro Médico Familiar deben pagar altas sumas por concepto de copagos “indebidos” establecidos a discreción por las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS), que incluye médicos, centro médico y laboratorios.
¿Por qué sucede esto?
Las ARS contratan los servicios de las PSS de acuerdo a un tarifario, al que no se le ha realizado grandes reformas. Según el gremio de los galenos, hace 15 años que los honorarios médicos no aumentan, por lo que incurren en cobrarle a los pacientes más de lo que indica la diferencia del servicio para solventar gastos de alquiler del consultorio, electricidad, pago de secretaria, entre otros insumos.
“Los seguros tienen un tarifario donde pagan por consulta 500 pesos, de los cuales se le aplica el 15 % a los cheques y los otros descuentos y termina siendo 350 pesitos lo que recibe el médico por una consulta que de calidad dura unas dos horas. Ese paciente está sentado en una silla, en un consultorio con todo un confort que lo recibe una secretaria que hay que pagarle algo más de un salario mínimo, es una muchacha entrenada para hablarle bien al paciente en un área de espera con aire acondicionado… Hace 15 años que no se aumentan las consultas, la lógica de las ARS es que las cosas siguen igual”, deploró Caba.
Además, el cobro indebido permea en los procedimientos médicos. Las ARS realizan auditorías en las clínicas que reciben el nombre de glosas médicas. Caba explicó que a través de estas glosas “las aseguradoras buscan hasta el más mínimo detalle para no pagarle a los especialistas su trabajo”.
De ahí la diferencia abismal entre lo que le dice la aseguradora que debe pagar el paciente y lo que exige la prestadora. El prestador asegura el pago de su trabajo aplicando un monto superior.
“Las ARS dentro de sus estrategias malsanas utilizan algo que se llama glosa médica, para no pagar: ‘usted no debió utilizar tal antibiótico, escribió mal la letra L, no vamos a pagar esa cirugía, etc’, todo ese artilugio para no pagar el esfuerzo del médico”, reprochó.
Caba explicó que, por ese proceso de auditoría al procedimiento médico, las ARS tardan meses para pagarle a los galenos, de esta manera justifica el copago irregular, como una manera de solventar gastos prioritarios hasta que las ARS les pague.
“Cuando el médico viene a aclarar el récord, ellos- las ARS- se inventan otras trabas”.
Para el gremialista el sistema es insostenible, propone la actualización del tarifario y la eliminación de la ARS, que, según él, no aseguran nada.
“Ese modelo no tiene salida en el aspecto socioeconómico dominicano, que el Gobierno asuma los tres millones de afiliados en ARS privadas y los pase, si es posible, al Senasa contributivo, porque el Gobierno nunca va a tener el afán de lucro que tienen estos bancos (ARS). Con las utilidades que se obtengan de ahí, propongo que las pasen al sistema subsidiado para que mejoren los dos, para que se humanicen los dos”, indicó.
Reembolso
Entre la pugna de las prestadoras de salud y las aseguradoras, el afiliado paga una sobrefacturación.
Una resolución de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) que data del 2009, la 00175-2009, prohíbe el cobro indebido de las prestadoras de salud a los afiliados y establece la figura del reembolso. Aquellos pacientes que por exigencia del centro de salud paguen en exceso los procedimientos deben notificar a su ARS que debe reembolsarle esa cantidad y, en consecuencia, descontársela a la prestadora de salud.
“Cuando el afiliado reclama, la ARS está en el deber de reembolsarle al paciente y deducir de las cuentas pendientes por pagar del prestador ese monto que le ha cobrado en adición. Lo ideal es que eso no se dé esta situación”, explicó Yesenia Díaz, directora de Aseguramiento en Salud para el Régimen Contributivo de la Sisalril.
La decisión 00175-2009 delega a las aseguradoras la responsabilidad de evitar el copago indebido y le ordena incluir en sus coberturas contratadas con las prestadoras que los procedimientos médicos realizados y facturados contengan implícitamente el uso de equipos, material gastable, medios diagnósticos, dispensación de medicamentos, honorarios médicos en hospitalización y servicios generales. “Es responsabilidad de las ARS evitar que estos servicios sean cobrados al afiliado como diferencias o gastos adicionales a su facturación”.
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